一、缴费标准是如何确定的？

答：缴费标准为：

单位	按单位全部职工工资总额的9%缴纳基本医疗保险费，每月代扣代缴10元/人的住院自费补充保险费。
用人单位个人	按本人工资总额的2%缴纳基本医疗保险费。
灵活就业人员	按南通市医保局公布的缴费基数的9%缴纳基本医疗保险费，每月自行缴纳10元住院自费补充保险费。
在职人员医保个人账户年初一次性扣缴全年长期照护保险个人缴费30元，每月扣缴大病保险5元。退休人员医保个人账户年初一次性扣缴全年长期照护保险个人缴费30元，每月扣缴大病保险费、住院自费补充保险费15元。

二、缴费时间及方式是如何规定的？

答：1.用人单位应当自行申报，按月及时足额向税务部门缴纳基本医疗保险、住院自费补充保险费，并对职工个人缴费实行代扣代缴。

2.灵活就业人员、无雇工的个体工商户的医疗保险费，由参保人员按月足额缴纳或银行卡代扣。

三、享受退休人员基本医疗保险待遇缴费年限是如何规定的？

答：用人单位职工依法办理退休手续、参加职工基本医疗保险的灵活就业人员达到国家规定的退休年龄时，参加职工基本医疗保险累计年限（包含按照国家规定认可的视同缴费年限和实际缴费年限）男性满二十五年、女性满二十年的，自办理退休人员基本医疗保险待遇手续之日起享受退休人员基本医疗保险待遇，次月起按照退休人员政策规定划拨个人账户；未达到规定年限的，可以继续按月缴费至规定年限后享受退休人员基本医疗保险待遇，继续缴费期间享受在职职工基本医疗保险待遇，也可以按照规定一次性缴纳至规定年限后享受退休人员基本医疗保险待遇。

2023年6月1日以前参加我区职工基本医疗保险的人员，达到“连续不间断参加职工医疗保险至退休，且连续实际缴费年限不少于十五年”条件的，也可以享受退休人员基本医疗保险待遇。

四、参保单位欠缴医疗保险费有什么影响？

答：参保单位应自行向税务部门申报缴纳当月医保费。如参保单位（或灵活就业人员）未及时缴纳当月医保费，当月不划入职工医保个人账户资金，在参保单位（或灵活就业人员）足额补缴医保费后，按规定补划；自欠缴之日的下月起，暂停享受职工基本医疗保险待遇，且自未缴费当月起暂停计算参保人员缴费年限。

五、参加职工医保的参保人员医保个人账户何时划入？按什么标准划入？

答：在职参保人员（含灵活就业人员）的个人账户，在参保单位和参保个人足额缴费到账后按月划入。具体划入标准为本人参保缴费基数的2%。

退休人员职工医保个人账户均按月划拨。划账额度暂无变化，原年划账额度分月划拨。

具体划拨时间：2025年1月份的职工医保个人账户于1月1日划拨；2025年2月及以后的职工医保个人账户，于每月10日前划拨。国家和省、市有新规定的，从其规定。

六、参保人员死亡后个人医疗账户应如何继承？

参保人员因死亡原因终止医疗保险关系的，用人单位或参保人员家属应及时到医疗保险经办机构办理注销手续。死亡人员个人医疗账户计算至死亡当月，清算后个人医疗账户有余额的，余额部分可以依法继承。

七、职工医保待遇有哪些？

1.普通门诊统筹待遇

普通门诊统筹年度起付标准为800元，一个年度内，政策范围内医疗费用最高支付限额为6000元，支付限额不结转、不累加到次年度。	报支比例（起付线以上最高限额以下）
	一级定点 医疗机构		二级定点 医疗机构		三级定点 医疗机构
	在职	退休	在职	退休	在职	退休
	75%	80%	65%	70%	60%	65%

2.特殊病门诊统筹待遇

特殊病门诊医疗费用
病种名称 及治疗方式		备案 有效期	年度限额	备注
恶性肿瘤	放疗	1年	100000元	年度起付标准600元
	化疗
	介入治疗
	生物靶向药物治疗
	内分泌治疗
	检查治疗(康复期)	5年	5000元
慢性肾功能衰竭	血液透析	-	市内执行按病种收付费规定，市外异地86400元	年度起付标准600元
	腹膜透析
	非透析治疗	1年	5000元
严重精神障碍	精神分裂症	-	5000元
	分裂情感性障碍
	偏执性精神病
	双向情感障碍
	癫痫所致精神障碍
	精神发育迟滞伴发精神障碍
	其他严重精神障碍类疾病	1年
血友病		-	30000元 /重型60000元
器官移植术后抗排异治疗		-	手术后第1年10万元，第2年9万元，第3年7.5万元，第4年及以后6.5万元。	年度起付标准600元
再生障碍性贫血		-	12000元
系统性红斑狼疮		-	5000元
肺结核		1年	12000元
肺动脉高压		-	80000元
在符合条件的定点医疗机构报销比例按照2023年住院报销比例执行，其中在有治疗资质但无等级的定点医疗机构门诊治疗的，报销比例按2023年二级医疗机构报销比例执行。 注：1、特殊病有多个起付标准的，统一合并为600元，严重精神障碍患者不设起付标准。 2、参保人员在异地进行恶性肿瘤（放疗、化疗、介入治疗、生物靶向药物治疗、内分泌治疗）的，应选择一家异地就医门诊联网结算的二级及以上医疗机构作为定点医疗机构。参保人员在异地进行终末期肾病门诊透析治疗的，应选择一家异地就医门诊联网结算的具备透析治疗资质的医疗机构。参保人员在异地进行门诊器官移植抗排异、肺动脉高压治疗的，应选择一家异地就医门诊联网结算的三级医疗机构。如需变更定点医疗机构，需在就诊前通过参保地医保经办窗口或电话传真、  邮寄等线上渠道办理备案变更手续。参保人员在非选定的医疗机构发生的医疗费用，不享受相关特殊病待遇。

3.住院待遇（可报销费用）

住院起付线
三级综合医疗机构	三级专科医疗机构		二级医疗机构			一级医疗机构		签约社区（家床）
1000	800		750			250		200（300）
报支比例（起付线以上最高限额以下）
费用分段（万元）	一级定点 医疗构			二级定点 医疗机构			三级定点 医疗机构
	在职	退休		在职	退休		在职		退休
0-10 (含)	98%	98%		92%	96%		91%		95%
10-20（含）	95%	95%		92%	92%		90%		90%
20-30（含）	80%	80%		80%	80%		80%		80%
参保人员入住签约家庭医生隶属的一级定点医疗机构，或在医联体内先在上级医院住院再转至下级基层医院住院的,起付标准以上，住院基本统筹基金支付比例提高5个百分点 ,0元至10万元(含)部分由住院基本统筹基金按98%支付，10万元至20万元(含)部分由住院基本统筹基金按98%支付，20万元至30万元（含）部分由住院基本统筹基金按85%支付。其中，医联体内下转的，取消本次基层住院的起付线，且住院次数按规定累计。医联体内上转的,视为同一住院治疗过程，累计计算住院起付线，当次住院起付标准减半支付，住院次数按规定累计。起付线以上、符合医疗保险规定的住院医疗费用，按医保结算年度累计，住院费用累计计算。
注：1.一年内多次住院的，从第二次起，按本次入院就诊医疗机构起付标准的20%，依次递减分别计算，最低不低于200元，长期连续住院的，起付标准每90天计算一次。跨年度住院的，起付标准按出院年度的起付线标准计算，费用计入出院日所在年度。 2.参保人员因精神病长期住院治疗的，一个结算年度支付一个住院起付标准，住院基本统筹基金支付比例提高5个百分点，0元至10万元（含)部分和10万元至20万元(含)部分由住院基本统筹基金按三级、二级、一级医疗机构分别支付95%、96%、98%，20万元至30万元(含)部分由住院基本统筹基金按85%支付。

4.职工大病保险待遇（由原职工大病医疗救助、大病保险归并整合）

参保人员享受基本医保门诊、住院等医疗保险待遇后，一个结算年度内个人按规定负担的政策范围内医疗费用，超过起付标准1万元以上的部分，职工大病保险按以下标准分段按比例累加补偿：10万元及以下的，支付60%；10万元以上至20万元的，支付80%；20万元以上的，支付90%。

5.住院自费补充保险待遇

职工医保参保人员在定点医疗机构住院期间，使用基本医疗保险范围外、自费补充保险支付范围内的药品、诊疗项目、医用耗材和医疗服务设施，经医疗保障凭证结算，每次住院超过600元以上的部分，住院自费补充保险资金按一级医疗机构60%、二级医疗机构50%、三级医疗机构40%支付。一个医保结算年度内，住院自费补充保险资金最高支付限额10万元。

6.国谈药“双通道”管理及单独支付药品待遇

（1）门诊待遇

一个医疗年度(治疗周期)内，参保人员在规定的国谈定点医疗机构和定点零售药店使用“双通道”单独支付药品的医保待遇一致，发生的符合规定的费用，不设起付线，直接纳入医保统筹基金支付，由职工医保统筹基金报支75%。医保支付门诊单独支付药品数量按规定进行累计。

（2）住院待遇

一个医疗年度(治疗周期)内，参保人员在国谈药定点医疗机构住院发生的符合规定的单独支付药品费用，参照乙类药品管理，职工个人先行自付比例为15%，个人先行负担规定的药品自付比例后，执行现行住院支付政策和经办服务管理，医保支付药品数量按规定进行累计。

八、个人医疗账户资金的支付范围有哪些？

答：(1)支付在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，包括生育保险支付后个人负担的产前检查费用和生育医疗费用。

(2)支付在本省定点零售药店购买药品、医疗器械和医用耗材发生的由个人负担的费用(具体医疗器械和医用耗材包括：口罩、新冠病毒抗原检 测试剂、血压计、血糖测试仪、血糖试纸、 一次性使用末梢采血针、笔式注 射针、体温计、酒精消毒液、棉球、片，碘消毒液、棉球、片，棉签，创口贴)。

(3)支付在本省定点医疗机构发生的符合国家医保信息业务编码管理的非免疫规划疫苗费用。

(4)缴纳参保人员本人参加本省职工大额医疗费用补助(大病保险)、长期护理保险的个人缴费，灵活就业人员职工医保参保缴费、职工医保参保人员享受退休人员医保待遇缴费年限不足时的一次性趸交职工医保费，以及参保人员家庭成员参加本省城乡居民医保、长期护理保险等的个人缴费。

(5)购买本省及设区市政府指导的、与基本医疗保险相衔接的商业医疗保险产品。

九、哪些医疗费用不纳入职工医保基金支付的范围？

答：基本医疗保险参保人员发生的下列费用，医保基金不予支付：

(1)应当从工伤保险基金中支付的；

(2)应当由第三人负担的；

(3)应当由公共卫生负担的；

(4)在境外就医的；

(5)国家规定不予支付的其他费用。

十、参保人员办理零星报销需提供哪些材料？

答：1.住院费用：医院收费票据(盖章)、住院费用清单（盖章）、出院小结（盖章）、社会保障卡（银行激活）、身份证。

2.门诊费用：医院收费票据（盖章）、门诊费用清单（盖章）、门诊处方底方（或门诊病历）、社会保障卡(银行激活)、身份证。

3.外伤等非患病住院，除上述材料外，还需提供病历首页、门诊病历、入院记录复印件，并加盖病档室专用章。

本要点仅作参考，以后如有调整按新政策为准。